É direito garantido da mulher que ela possa parir em ambiente em que se sinta segura. No Brasil, uma gestante pode parir em casa de parto, em casa, o que também é chamado de parto domiciliar, ou em uma maternidade. As diretrizes sobre o parto normal no Brasil têm mudado a passos lentos ao longo dos anos. Instituições como a ReHuNa, organização em vigor desde 1993, e pela Parto do Princípio, formada essencialmente por mulheres que lutam pelos direitos de todas as mulheres, promovem a movimento de humanização do parto no Brasil e buscam reformular a prática protocolar e instrumental conduzidas pela maioria das maternidades brasileiras.
As mais recentes diretrizes do Ministério da Saúde buscam promover mais essa mudança. Entre as premissas, estão elaboração de plano de parto, escolha de como, onde e de que forma as mulheres desejam parir, direito de escolher a posição para parir, dieta livre (adeus jejum obrigatório), acompanhamento de doulas, acesso a medidas alternativas para amenizar a dor, além de reconhecer os centros de parto normal, ou casas de parto, como locais seguros para partos de baixo risco. Em 2015, o Ministério da Saúde, em parceria com a Agência Nacional de Saúde, criou novas regras para incentivar o parto normal na rede privada, em que a taxa de cesárea chega a 84%. Em 2016, lançou um documento para incentivar o parto normal, intitulado Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para Cesariana, publicado no Diário Oficial. Esse conjunto de medidas e de novas diretrizes é um avanço no cenário obstétrico brasileiro e vai contribuir para a autonomia da mulher e para a redução de cesáreas eletivas.
Ao buscar uma maternidade, é importante que a mulher tenha em mente quais são os critérios que ela considera essenciais para se sentir segura e acolhida. Dificilmente a visita agendada na maternidade vai dar essa impressão. É o que fala Luciana Motoki (SP), 34, mãe de dois, ginecologista e obstetra humanizada. Para ela, as visitas promovidas pela instituição não esclarecem as dúvidas das gestantes. “O que eu vejo é que essas visitas servem de ‘marketing’, ou seja, são meios de fazer com que determinada maternidade ‘seja escolhida’. O ideal é que as mulheres conversem com outras mulheres que foram atendidas naquele local, e converse com profissionais que usualmente atendem partos naquela instituição (obstetrizes, enfermeiras obstetras, médicos) para saber”. Nesse sentido, ela explica que é importante que a mulher esteja atenta para ver a maternidade corresponde ao que ela espera. “O que realmente importa praquela mulher? Uma UTI neonatal? UTI materna? Suítes de parto? Além da infraestrutura, deve-se estar atenta aos protocolos, principalmente se a ideia é ser atendida pela equipe do próprio hospital”.
Se a ideia da mulher é ser atendida pelo seu obstetra, que acompanhou o pré-natal, é importante ver se ele está cadastrado na maternidade em que ela pretende parir. Como explica Luciana, a não ser que o obstetra concorde em fazer um cadastro na maternidade desejada, a mulher terá que decidir o que pesa mais para ela. A maternidade ou o obstetra? “No Brasil, existe essa cultura de que o obstetra que acompanhou o pré-natal deve estar presente no momento do parto. Então, se a mulher faz questão daquele médico, e este não puder se cadastrar, ela terá que considerar outras opções”. Cultura, aliás, que não é padrão em países da Europa e nos Estados Unidos, lugares onde as mulheres, além de ter mais acesso aos tipos de parto que desejam, não relacionam que o atendimento do pré-natal termina com a participação do médico no parto – e possivelmente lugares onde a formação profissional preconiza um atendimento diferente do realizado no Brasil.
A maternidade não protocola o plano de parto? Vale repensar!
O plano de parto é recomendado tanto pela Organização Mundial de Saúde como pelo Ministério da Saúde. Documento elaborado pela mulher, principalmente, com possíveis opiniões de seu acompanhante e da equipe médica que vai prestar assistência, ele determina o que a mulher quer e não quer durante o trabalho de parto, abrangendo conceitos como analgesia, posição para parir, abordagem de diminuição de dor, como ser informada de intercorrências negativas, escolhas de posições para parir, condutas autorizadas para com ela e para com o bebê. Se a instituição que você vai visitar não aceita protocolar o plano de parto, vale a pena reconsiderar. Luciana não considera que o plano de parto seja essencial para escolher a maternidade, mas considera a importância dele no processo de escolha. “Elaborando um plano de parto é possível determinar o que de fato é relevante na sua assistência, e de acordo com isso, procurar uma maternidade que mais atenda a essa demanda”, explica.
Taxa de cesárea alta? Cuidado!
As indicações de cesárea baseadas em evidências apontam que uma mulher precisa ir para a cesárea se houver prolapso de cordão, descolamento prematuro da placenta com feto vivo, placenta prévia parcial ou total, apresentação transversa intraparto, ruptura de vasa praevia e herpe genital com lesão ativa intraparto. Do contrário, é cesárea eletiva. A cesárea é uma cirurgia de médio-porte que salva vidas. A recomendação oficial da OMS é que seja entre 10% e 15%. O Brasil segue campeão em cesáreas, com taxa que chega a 84% na rede privada. São tantas assim as mulheres com indicações baseadas em evidências? Não. A lista da ginecologista-obstetra Melânia Amorim registra 160 indicações falsas de cesáreas, conduzidas por profissionais da saúde, que empurram às mulheres a cesárea. Luciana explica que existe uma resolução que torna obrigatória a divulgação das taxas de cesariana de determinado obstetra se ele for cadastrado em algum convênio. “Seria interessante que a maternidade fosse obrigada a disponibilizar a taxa de cesariana e de episiotomia, dentre os partos que foram atendidos no plantão”, complementa
Por que, afinal, conduzir a mulher para a cesárea? Ocorre que há uma falsa ideia de que a cesárea é mais segura, porque mais rápida, e que dói menos que o parto normal. No que tange a dor, é impossível medir, porque dor é uma sensação individual. No que tange à segurança, só o é quando bem indicada. Do contrário, pode desencadear sequelas para mãe e para bebê. O que ocorre, de fato, é a medicalização e instrumentalização dos partos. Se a maternidade que você vai visitar registra altas taxas de cesáreas e você pretende ter um parto normal com respeito, é hora de começar a peregrinação.
Para Luciana, a única coisa que é eficaz para não cair numa cesariana sem indicação é informação. Durante a gestação, a mulher pode se informar sobre o processo, frequentar grupos de gestantes que são favoráveis ao parto normal, questionar o médico obstetra sobre como ele conduziria determinadas situações. “Nem todas as mulheres têm acesso a informação de qualidade, e muitas não acreditam que existe a possibilidade de serem levadas a uma cesariana sem indicação real, por confiarem na equipe. Quando a opção é pelo atendimento da equipe de plantão, fica difícil saber se no dia a mulher será assistida por alguém que estimule o parto normal. As equipes são muito heterogêneas”.
Taxa de episiotomia alta? Isso é violência obstétrica institucionalizada.
Episiotomia é violência obstétrica e uma das intervenções mais ultrapassadas do parto normal instrumentalizado. A primeira episiotomia data de 1903 e decorre da litotomia. A episiotomia, ou corte no períneo, passou a ser feita, assim, para abreviar o expulsivo e contribuir para o nascimento conduzido pelo médico. Em 1989 já havia um estudo francês, realizado com 60 parturientes, que demonstrava as consequências negativas do procedimento. Uma metanálise da Cochrane de 2005 indicou que a episiotomia não abrevia o expulsivo, não diminui a morbidade neonatal, aumenta a dor na mulher, pode provocar dor no sexo pós-parto e facilita o surgimento de infecções no pós-parto. Uma revisão de 2011 avalia ainda que a episiotomia aumenta a chance de lacerações graves, ou seja, de terceiro e quarto graus (laceração do períneo em graus: 1º, atinge mucosa; 2º, atinge pele e músculos; 3º atinge pele, músculos e esfíncter; 4º, acesso à luz intestinal). Por que ela ainda é praticada por escolha médica em parturientes? Se ela prejudica a mulher em diversos sentidos e é um corte realizado pelo(a) obstetra sem trazer benefício algum para a mulher, por que ela é feita? Por que é prática de rotina cortar alguém? Se a episiotomia (já considerada um tipo de mutilação contra a mulher e ainda não comprovadamente benéfica para o parto) é protocolo padrão da maternidade e pode ser imposta a mulher, é melhor repensar.
Atendimento dos profissionais vai além da boa educação
Pode parecer estranho, mas além de se preocupar com a boa educação de profissionais de saúde, você vai ter que se preocupar com o tipo de informação que eles passam aos pacientes. Isso porque a cultura brasileira médica é concomitante com um comportamento que dá ao profissional de saúde o poder de legislar sobre seu corpo ainda que você tenha uma informação melhor. A formação acadêmica de obstetras e enfermeiros, acredite, é desatualizada, ultrapassada em termos não apenas tecnológicos, mas da percepção sobre o “cuidar” e é pautada em uma lógica de atendimento não assistencial e, na maioria das vezes, não humanizada, mas instrumentalizada. É necessário, por isso, que os pais estejam bem informados sobre o universo do nascimento (gestação, parto, amamentação, entre outros), porque se deparar com um profissional desatualizado pode transformar um parto normal seguro em uma cesárea de emergência.
Protocolos de atendimento
Como é o atendimento na maternidade? A gestante será silenciada por algum profissional? Ela será obrigada a fazer algo que não queira, como usar cadeira de rodas sem necessidade? Ela será obrigada a parir em litotomia (deitada em posição ginecológica)? Ela terá que passar por uma lavagem intestinal? Será aplicado nela o famoso sorinho (ocitocina sintética) sem explicação sobre os efeitos do procedimento? Se os protocolos de atendimento da maternidade foram baseados em uma rotina de intervenções desnecessárias, é o momento de nem pensar em visitá-la. A gestante não pode ser obrigada a passar por procedimentos protocolares sem que os mesmos sejam explicados a ela e sem que ela consinta com eles.
Infraestrutura geral
Qual a localização da maternidade? Quanto tempo você leva da sua casa até lá? Infelizmente, o padrão brasileiro de assistência ao parto faz com que as gestantes deem entrada com o trabalho de parto ainda em pródomos ou na fase latente (as primeiras fases do trabalho de parto) e ou sejam enviadas para suas casas ou sejam internadas e passem por um parto normal induzido e instrumental sem necessidade. Realmente, a localização da maternidade não é o principal critério. Na opinião de Luciana, também não. “Não diria fundamental. Mas é com certeza um fator de peso, principalmente nas mulheres que desejam parto normal. Numa cidade como São Paulo, em que as distâncias podem ser consideráveis, e o trânsito caótico, escolher uma maternidade muito longe pode ser algo estressante quando chegar a hora de ir”.
Além de pensar na distância, é importante saber se há banco de leite, suporte ambulatorial, sala de pré-parto, sala de parto e pós-parto adequadas e recursos como ultrassonografia e tomografia. Mais do que isso, uma estrutura que beneficie o parto normal. O que é essencial para que aconteça um parto sem violência obstétrica? A violência obstétrica é sutil. Como explica Luciana, “a violência obstétrica não depende do local em si. Depende das atitudes de que atende essa gestante. Ou seja, qualquer pessoa que tenha prestado atendimento a esta mulher pode cometer um ato de VO (não só a equipe médica). Se é um local em que há vários relatos de VO praticados pela equipe do hospital, sem que o hospital tome uma providência com relação a quem praticou, pode-se assumir que a instituição é conivente com atitudes assim. Então melhor considerar outro local para o parto”.
O que é essencial para que aconteça uma assistência adequada? “Essencial para mim é algo que não se pode dispensar, e é possível oferecer um atendimento adequado sem uma suíte de parto com uma superbanheira. Mas, sem dúvidas, um ambiente mais acolhedor, com menos iluminação, mais aquecido, com recursos para controle não farmacológico e farmacológico da dor, oferece mais conforto nesse momento”, explica. O atendimento ao qual Luciana se refere é humanizado, ou seja, se baseia em premissas que veem o parto como um evento de nascimento de um filho e de uma mãe, por meio do qual a mãe é parte ativa no processo e recebe atendimento baseado em evidências, equipe que assiste, mas não conduz o parto e não faz uso de intervenções de rotina no parto.
Infraestrutura mãe e bebê
É importante, nesse ponto, saber o que é importante para a mulher. Por exemplo, a maternidade possui UTI adulta e neonatal? Luciana explica que em uma gestação de risco habitual, não há a necessidade de tantos recursos. “Porém, a mulher que escolhe parir em ambiente hospitalar, principalmente maternidade privada, assim o faz porque se sente mais segura em ter tudo isso disponível em caso de complicação”. Por isso, a infraestrutura que você busca em uma maternidade deve levar em conta a sua segurança, entre outras coisas.
Se não, para qual hospital bebê pode ser transferido? E a mãe? Possui alojamento conjunto, estimulando o vínculo? Possui berçário com estrutura adequada e atendimento de acordo com as escolhas dos pais? Para Luciana Motoki, “Alojamento conjunto deveria ser uma realidade para todas as maternidades, justamente por promover maior vínculo, estimular e facilitar a amamentação. No entanto, isso tem sido mais observado em maternidades do SUS do que em maternidades privadas. Muitas maternidades privadas, ainda "obrigam" que bebês sejam levados a um berçário admissional para procedimentos de rotina e observação que são absolutamente dispensáveis. E ali os bebês permanecem algumas vezes por horas, longe do contato com a mãe, muitas vezes sem serem amamentados. Alguns recebendo até leite artificial”. E completa: “o berçário para bebês saudáveis e mulheres com condições clínicas de cuidar do bebê é um verdadeiro absurdo. O bebê deveria ficar o tempo todo com a mãe”.
Promoção de amamentação
Desconfie de maternidades com bebês alimentados com mamadeira e que ganham chupeta ainda na maternidade. Desconfie de maternidades cujos pediatras receitam fórmula infantil nos primeiros dias de vida. Desconfie da maternidade cujas enfermeiras, em vez de saber sobre pega correta, posições, colostro e apojadura, sugerem para a mãe o bico de silicone, para ficar mais fácil. Bicos artificiais comprovadamente causam confusão de bicos e prejudicam a amamentação, desenvolvendo desmame precoce. Não é somente responsabilidade das mulheres brasileiras amamentarem em média apenas 54 dias. A estrutura assistencial da amamentação é superficial e não estimula o desenvolvimento da amamentação, não explora os benefícios e não possui preparo e conhecimento adequado, em sua maioria.
Atendimento que promova a amamentação? Luciana é objetiva: “Ou como fugir da receita de LA na saída maternidade. Orientar amamentação para uma dupla que não está apresentando dificuldades é fácil. O problema é quando justamente essa dificuldade acontece: uma boa parte dos profissionais de saúde não estão devidamente treinados para orientar essas mulheres, e manejar possíveis problemas. A maneira mais fácil, porém, com certeza a pior, é oferecer o leite artificial. E é isso que acaba acontecendo na maioria das vezes. Uma boa maneira de tentar fugir disso é uma consultora de amamentação. Mais uma vez, tentar se informar com pessoas que já precisaram deste tipo de orientação naquela maternidade, e conversar com profissionais da área é uma maneira de ter uma ideia se o local tem de fato uma política de apoio a amamentação”.
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