A indução do trabalho de parto consiste em estimular artificialmente as contrações uterinas antes de seu início espontâneo, desencadeando o trabalho de parto em mulheres a partir da 22ª semana de gravidez. Indicada por razões clínicas como gestações prolongadas e pós-termo, síndromes hipertensivas, ruptura prematura das membranas, diabetes, isoimunização Rh, restrição de crescimento e óbito fetal, não deve ser realizada por ser conveniente para a equipe médica ou para os pais é uma indicação social não recomendada por instituições oficiais de saúde e não está baseada em evidências científicas, apesar de ser prática rotineira da obstetrícia brasileira.
Quem sabe a hora de nascer é o bebê - não é a mãe, o pai ou a equipe médica. Em algum momento do fim do seu desenvolvimento, seu corpo amadurece com uma mensagem do cérebro, que libera uma dose cavalar de cortisol para o pulmão, criando o gatilho para o parto. O fim do desenvolvimento acontece majoritariamente na 40ª semana da gestação, já que a maioria dos bebês nascem nesse período. O trabalho de parto é um processo, que varia a cada contexto e história de cada díade mãe-bebê. Se é o bebê que dá a largada do trabalho de parto, é a mãe que dá continuidade, em termos de preparo: lidar com ansiedade, dor, paciência e tempo.
Por ser um processo, o trabalho de parto é dividido em fases, que possuem características específicas tanto do ponto de vista fisiológico quanto do emocional. Existem alternativas que aceleram as fases do trabalho de parto, tornando-o induzido, ou seja, se o trabalho de parto da mulher estava prestes a se iniciar e for necessário por uma questão de manter a saúde da díade, há modos de tornar esse gatilho mais rápido e, em algumas situações, avassalador.
Mas, quem escolhe a indução? A parturiente em conjunto com a equipe médica, de acordo com o quadro clínico. Segundo Ricardo Freire (SP), 44, ginecologista obstetra e pai de Manuele, 11, e Benício, seis, “Sempre se coloca a gestante no centro do acontecimento, a principal escolha deve ser dela. A equipe médica deve colocar as melhores opções, discutir caso a caso, e oferecer a melhor estrutura para o acontecimento do parto que for escolhido pela família. O pré-natal é fundamental, tanto para a gestante como também para equipe médica. O pré-natal mostra e sinaliza como foi a gravidez e como ela está. O bom senso e a confiança da gestante com a equipe médica é primordial para que a parturiente avalie seus riscos”.
Uso de misoprostol
Conhecido desde a década de 1960, o misoprostol foi introduzido no Brasil na década de 1980 como alternativa para “prevenção da gastrite e da ulcera péptica, associadas ao uso de anti-inflamatórios não hormonais”, como registrado em O uso do misoprostol para indução do parto de feto vivo. Segundo o artigo, ganhou popularidade por interromper gravidez de feto morto, tanto no segundo quanto no terceiro trimestre. O uso do misoprostol para indução do parto com feto vivo foi descrito pioneiramente em 1987 com o uso intracervical de comprimido. Mas, afinal, como o comprimido de misoprostol age no corpo da mulher? Ao ser introduzido na vagina, age na matriz extracelular e provoca dissolução das fibras colágenas, relaxando o músculo liso da cérvice e facilitando a dilatação, ao mesmo tempo em que aumenta o cálcio intracelular, o que promove, enfim, a contração uterina. “Tanto a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), como o próprio Ministério da Saúde têm estimulado o uso do misoprostol nos centros obstétricos com intervalos de seis em seis horas, em gestações a termo com feto vivo, para indução do trabalho de parto”, segundo a revisão, que ainda destaca a indicação de indução de parto como objetivo de reduzir o número de cesáreas eletivas. Como todo medicamento, deve ser aplicado somente em local apropriado, com profissionais e instalações adequadas para garantir a segurança da execução e efetividade do método. De acordo com Ricardo, “os usos medicamentosos de pílulas são mais recomendados quando o colo do útero não teve modificações, ou seja, não tem uma dilatação favorável”.
Amniotomia
É o rompimento forçado da bolsa das águas, usado como justificativa de apressar o trabalho de parto. Não há evidências científicas que certifiquem a efetividade do método, tanto acelerando as contrações quanto aumentando a dilatação cervical. Não há também referências científicas demonstrando que aumente a satisfação materna e escores de Apgar, ao contrário, está associada a mais riscos que benefícios: aumento do risco de uma operação cesariana, alto risco de ocorrer prolapso de cordão, problemas com a frequência cardíaca do bebê, aumento da taxa de infecção, sangramento fetal ou placentário, embolia amniótica e desconforto materno. Entre as recomendações sobre o método, segundo informações do grupo Parto Natural, deve ser realizado somente em trabalho de parto avançado após análise de riscos, ou para reduzir sangramento em caso de placenta prévia (somente em centro obstétrico com encaminhamento para cesárea de urgência). Se feito sob coação ou à força, é violência obstétrica. Ricardo explica que há fatores para realizar a amniotomia. “Primeiro, depende da experiência do obstetra frente essa situação. Mas é de conhecimento médico que é necessário exame ginecológico e obstétrico para se tomar uma decisão de indução. Alguns protocolos hospitalares indicam que é necessário esperar a paciente entrar em trabalho de parto, e outros, indicam a indução imediata. A literatura mostra que o risco e benefício depende das condições maternas e fetal, das condições do pré-natal realizado, da equipe de médicos-obstetras, neonatologistas e da estrutura do hospital”.
Descolamento de membrana
Manobra realizada no colo do útero por meio de exame de toque, o descolamento de membrana desgruda a bolsa das águas da parede do útero, acelerando o trabalho de parto. Só pode ser realizado com consentimento da parturiente sob recomendações específicas, ou seja, se não há razão para induzir o trabalho de parto, não deve ser feito. O profissional da saúde desgruda após introduzir um dedo dentro do colo do útero, o que pode ocasionar dor, contrações irregulares, sangramento e pródomos mais intensos. Doeu demais? Então o colo está fechado e o procedimento não deve ser continuado. O profissional da saúde não possui autoridade para descolar a membrana da gestante sem consentimento ou autorização. Dado o contexto da assistência obstétrica brasileira, marcada por violência obstétrica, a parturiente não deve aceitar exames de toque sem motivo e ao primeiro sinal de dor durante o exame de toque, desconfiar: o profissional pode estar descolando sua membrana sem seu consentimento. Entre os riscos, pode romper a bolsa das águas acidentalmente. Entre as indicações clínicas, pode ser oferecido para mulheres gestantes a partir das 41 semanas ou mais de idade gestacional, reduzindo em torno de 40% a necessidade de indução quando realizado com 41 semanas e em 72% quando realizado com 42 semanas.
Uso de ocitocina sintética
A ocitocina só começou a ser utilizada clinicamente em 1953 por Vincent du Vigneaud (a sintetização do hormônio rendeu a Vigneaud um Prêmio Nobel de Química em 1955), quando foi descoberta a sua estrutura molecular. Utilizada para induzir as contrações e acelerar o trabalho de parto, causa contrações mais rápidas, mais fortes e com frequências maiores e intervalos menores de descanso, o que torna o processo mais doloroso, além de alterar os batimentos cardíacos do bebê e aumentar as chances de ruptura uterina, além de poder interferir na oxigenação do feto. Como isso acontece? A ocitocina natural atravessa a placenta e entra no cérebro do bebê durante o trabalho, agindo para proteger as células cerebrais fetais e diminuindo o consumo de oxigênio em um momento em que os níveis disponíveis para o feto são naturalmente baixos, de modo que prepara o feto para o parto, aumentando a resistência dos tecidos à falta de oxigênio e ao trauma do nascimento. A ocitocina sintética, no entanto, não tem essa capacidade de atravessar a placenta, o que pode trazer consequências para o bebê, já que o consumo de oxigênio em seu cérebro não irá diminuir.
Diversos estudos indicam que durante o período pré-natal, o cérebro do bebê está mais vulnerável a danos irreversíveis e que substâncias ministradas por volta da hora do parto, ainda em que pequenas doses, podem causar efeitos colaterais na estrutura do cérebro e na química do recém-nascido que talvez não sejam claros até a idade adulta”. Entre os riscos para a mulher, estão hemorragia pós-parto e ruptura uterina. A OMS possui em um dos protocolos de tratamento para hemorragia pós-parto a indicação do uso de ocitocina. "O uso da ocitocina deve ser de forma bastante cautelosa, de preferência com a bomba de infusão que garante uma precisão da quantidade de medicamento que entra na corrente sanguínea da mulher. Em pequenas doses, incentivando a mulher a fazer uso da banheira, chuveiro para lidar com a dor e evitar a segunda intervenção: a anestesia". Segundo Ricardo, a recomendação clínica é de “quando o colo de útero está preparado, com cervico, dilatação favorecendo o seu uso”. Antes disso, vai causar dor na mãe e estresse fetal, diminuindo as chances de funcionamento. Caso a atividade uterina não tenha atingido o padrão desejado em 2 horas de administração de dose máxima de ocitocina, é preciso considerar como falha de indução. Atenção: em casos de cesárea prévia, a ocitocina dobra o risco de ruptura uterina, que passa de 13 em cada 10 mil para 21 em cada 10 mil - continua mínimo, apesar de aumentar. Gestantes: vocês podem recusar a ocitocina sintética.
Estourou a bolsa das águas antes do trabalho de parto: induzir ou não?
Mais conhecido como bolsa rota, a ruptura da bolsa amniótica antes do trabalho do parto acontece com a minoria das mulheres – a maioria sentirá a ruptura no fim do trabalho de parto. Se acontecer, não entra em desespero: a bolsa rota não apresenta perigo ou risco em gestações a termo (após 37 semanas). Siga seu plano de parto normalmente comunicando seu profissional. Se o líquido estiver esverdeado, é importante avisar a equipe médica. A bolsa rota pode durar dias, o que entra em jogo é a dilatação. Recomendações para bolsa rota a termo: não fazer exame de toque até que o trabalho de parto esteja engrenado, ingerir muita água, não manter relações sexuais e não tomar banho de banheira, medidas recomendadas para evitar infecções, já que o bebê está “desprotegido”.
Uma bolsa rota pode ser induzida, depende do quadro clínico da gestante. Para saber como seguir, o bebê deve ser monitorado, assim como temperatura e pressão da mãe – se tudo estiver bem, pode-se esperar o trabalho de parto. Uma revisão da Cochrane encontrou um ligeiro aumento do risco de infecção uterina para as mães que esperaram para o trabalho de parto. “Não há aumento do risco de infecção para o bebê após rotura prematura de membranas, se você esperar para o trabalho começar naturalmente, comparado a indução do trabalho de parto de imediato. Existe um pequeno risco aumentado de infecção uterina para a mãe. Infecção uterina podem ser diagnosticados e tratados, quando ela ocorre. Dar antibióticos apenas para precaução no TP não é suportado por evidências atuais e pode causar problemas para o bebê e a mãe”, segundo informações do grupo Parto Natural. Em caso de bolsa rota em gestação prematura, o recomendado é ser monitorada em ambiente hospitalar e não necessariamente será obrigatório induzir o parto ou realizar cesárea.
Quais são as indicações reais para se induzir o parto?
A gestação prolongada é a principal indicação para indução do parto, particularmente devido ao aumento da morbidade e mortalidade perinatal, seguida da ruptura da membrana a termo, ou quando a bolsa estoura a termo, segundo American Academy of Family Physicians, pelo RCOG e pelo ACOG. O RCOG recomenda que, em gestações sem complicações, a indução seja realizada a partir da 41ª semana. A ultrassonografia é a ferramenta que vai ajudar a determinar a verdadeira idade gestacional. Uma ultrassonografia antes da 20ª semana de gravidez reduz o risco de induções do parto desnecessárias, sendo recomendada sua realização pela American Academy of Family Physicians, pelo RCOG e o ACOG e reduz a frequência de indução do parto em gestações pós-termo. Ruptura prematura das membranas em fetos pré-termo, gestação gemelar, oligohidrâmnio, diabetes, colestase, doença cardíaca materna, pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia em gestação pré-termo (indução comparada à cesariana), restrição de crescimento fetal e gastrosquise foram consideradas motivos de recomendação fracos para a indução.
Relatos de quem já passou por indução
“No pré-natal fui diagnosticada com pré-eclâmpsia e diabetes gestacional, não ficou muito claro os motivos. Na última consulta, o médico do atendimento disse que me encaminharia para a indução se estivesse tudo bem comigo e o bebê. Foi utilizada a pílula intravaginal mesmo eu já tendo chegado em trabalho de parto ativo. Não me foi perguntado se era o que eu queria. Na verdade, eu não tinha muita noção do que significava a indução. Só me foi explicado como seria o processo e por quanto tempo seria tentado um parto normal. Não existiram justificativas de que seria melhor ou não para mim e o bebê. Eu senti muita dor, foi difícil lidar com a dor, parecia que nada passava e que ela era constante uma contração emendando na outra. O parto deu seguimento de forma até rápida. Eu acredito que fiquei apenas 10h em trabalho de parto ativo”.
Rutielle Isabel Domingues Evangelista (SP), 25, mãe de Vinicius, 10 meses, parto normal com 39 semanas e um dia.
“Queria parir em casa, já tinha tudo preparado, ambiente, muitos encontros com a enfermeira obstétrica que ia acompanhar tudo, etc. As 40 semanas chegaram e nada de nascer, mas tudo bem, eu tinha mais duas semanas. Mas nada aconteceu, tive leves contrações, mas nada além disso. Quando faltava um dia para completar 42 semanas eu estive com a EO e conversamos sobre isso, ela me deu a opção de esperar (me explicou as possíveis consequências) ou então induzir, mas isso num hospital. Decidi pela indução e como naquela noite nada aconteceu, lá fui eu com meu marido para o hospital de manhã cedo. Alguns profissionais desatualizados quiseram me dar uma bronca por ter esperado até 42 semanas, mas eu estava bem informada e sabia que tinha feito o correto. Em seguida, uma médica sentou ao meu lado e me explicou como seria a indução e o que poderia acontecer (sofrer mais induções, evoluir para cesárea, etc.). Então introduziram uma fita pela vagina, essa fita continha misoprostol. As dores das contrações começaram 15 minutos depois da introdução, no início eram leves e foram aumentando e dor também. Como não é algo fisiológico, doíam muito e não havia intervalo entre elas, uma contração vinha e quando estava acabando vinha a outra. A anestesista não quis me dar a anestesia porque minhas plaquetas estavam baixas, coletaram sangue novamente para confirmar as plaquetas, mas eu no fundo sabia que não daria tempo de o resultado chegar. Eu não conseguia falar nada, não abria os olhos e sofri muito, tamanha a dor e a falta de descanso entre contrações. O parto evoluiu rápido, da primeira dorzinha até o nascimento foram sete horas. O parto foi normal, induzido, com intervenções, mas normal”.
Cindy John Bozler (Murcia, Espanha), 31, parto normal com 42 semanas.
“Foi realizado descolamento de membrana e aplicação de ocitocina. Até hoje não sei, só tenho suposições de que era rotina. Era mãe de primeira viagem e a enfermeira do hospital avisou minha médica por telefone que eu estava em TP e com um dedo de dilatação, minha GO a orientou a induzir com os métodos acima, sem me consultar ou algo do tipo. Senti muita dor, até hoje não sei como aguentei, eu fiquei deitada o tempo todo, me encolhia e agarrava a maca e dormia entre as contrações. Foram em torno de seis horas de dor até que minha GO chegou e a primeira coisa que fiz foi aceitar a anestesia que ela ofereceu. Estava com seis centímetros de dilatação, fui levada a outra sala para aplicar a anestesia e ter o bebê. Não consegui fazer força devido à anestesia que foi de duplo bloqueio e em quantidade grande. Então fizeram Kristeller e episiotomia. Tudo sem questionamento ou consentimento. Lembrando que eu era mãe de primeira viagem e completamente desinformada na época. Acho que se ela me questionasse eu acataria tudo, pois era assim que funcionava e o médico sabia o que estava fazendo”.
Suellen Cravo (Berlim, Alemanha), 31, parto normal com 37 semanas e 6 dias.
Se é rotina, é arbitrária
Acelerar e aumentar o trabalho de parto pode trazer benefícios em questão de tempo e parto prolongado, mas sua prática rotineira pode causar danos para mulher e bebê. A ocitocina sintética pode resultar em hiperestimulação uterina com efeitos adversos, como asfixia fetal e ruptura uterina e, por sua vez, aumentar o risco de uma onda de intervenções durante o trabalho de parto e o parto. “A intervenção clínica injustificada também priva as mulheres de sua autonomia e dignidade durante o trabalho de parto e pode ter um impacto negativo em sua experiência de parto”, em Recomendações para o Aumento do Trabalho de Parto Países de Baixa e Alta Renda, da OMS. Quando adequada, a indução do trabalho de parto traz resultados positivos para a saúde da díade mãe-bebê, se baseado em diretrizes com evidências, com o objetivo de evitar o trabalho de parto prolongado. Do contrário, com os riscos envolvidos e como prática rotineira, visa atender primordialmente o lucro da instituição em questão de tempo, infraestrutura e equipe médica e é, portanto, arbitrária.
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